Begrippenlijst en algemene opmerkingen
Begrippen:
Definitie cisplatin-unfit: ten minste één van de volgende criteria aanwezig: ECOG/WHO PS ≥ 2 ; GFR < 60 mL/min (bij neo-adjuvant GFR<50 ml/min bij fitte patiënten); grade > 2 audiometrisch verlies; perifere neuropathie; en New York Heart Association (NYHA) klasse III hartfalen. Het GFR kan onder/overschat worden derhalve een betrouwbare 24-uur urine creatinine klaring bij borderline GFR.
Histologie:
- Er wordt voor onderstaande adviezen uitgegaan van (dominante histologie) het urotheelcarcinoom. Er is vaak sprake van een squameuze (60%) differentiatie, of minder frequent van een glandulaire of sarcomatoide differentiatie, waarbij het dominante histologie urotheelcarcinoom blijft.
- Indien er sprake is van een ‘puur’ plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom, of kleincellig carcinoom kan er afgeweken worden van onderstaande richtlijnen en wordt het beleid bepaald in de TWG urologische tumoren.
- Patiënten met een kleincellig blaascarcinoom worden in principe altijd met chemotherapie behandeld voor de operatie/radiotherapie (cisplatin/etoposide dan wel carboplatin/etoposide).
- Andere prognostisch slechtere, zeldzame, subgroepen zijn het micropappillair urotheelcarcinoom, de nested variant, en de plasmacytoid variant.
Locatie blaas/ureter/nierbekken: er zijn verschillen in etiologie en tumorbiologie (genetica) tussen hoge tractus en lagere urogenitale tractus tumoren. NB lynch syndroom komt vaker voor bij hogere tractus (relatief risico 14x verhoogd) en jongere patiënten (zonder anamnese van roken).
Prognose van UCC van hogere urinewegen is ongunstiger.
Behandeling botmetastasen: overweeg zoledroninezuur of denosumab bij (uitgebreide) ossale metastasering in combinatie met vitamine D en calcium. Lage level of evidence/recommendation in EAU richtlijn, en cave kaaknecrose (bij twijfel consult tandarts/kaakchirurg).
Onderzoek: binnen de afdelingen medisch oncologie en urologie worden biomarkers ontwikkeld en gevalideerd, met name uit circulerend tumor DNA in bloed en urine. De ROBUST studie (MOURO26) dient te worden besproken met alle patiënten voorafgaand aan systemische therapie (bloedafnames bij baseline, C2, C3, C4 en PD). Indien besloten wordt tot een biopt, dan ook altijd trachten een extra biopt mee te nemen voorde PIONEER studie (MOURO40) voor het kweken van organoids. Moleculaire data uit een vers biopt vergemakkelijkt inclusie in de 3e lijn (o.a. in de DRUP of moleculair targeted studie).
Biomarkers, nieuwe targets en het moleculaire tumorboard: er is nog geen ruimte voor de inzet van biomarkers in de dagelijkse praktijk, behoudens PD-L1 expressie, die positief moet zijn voor start 1e lijn checkpoint immunotherapie bij cisplatin unfitte patiënten. Tumor mutational load is prognostisch èn predictief voor respons op immunotherapie. Relevante druggable mutaties staan in het document ‘Moleculaire diagnostiek bij uitbehandelde patiënten met een reële behandelwens’ van het MTB. Druggable mutaties zijn FGFR mutaties, amplificaties en fusiegenen (PathV3 en Archer), danwel mutaties in DNA schade herstel (ERCC2, ATM, FANCC, CHEK, BRCA). Ander targets zijn PIK3CA en EBRR2. Deze targets kunnen in het moleculair tumorboard op indicatie worden getest.
Behandelmogelijkheden
Spierinvasief urotheelcel carcinoom
-
Primaire chemoradiatie bij spierinvasief blaascarcinoom voor T2(-3)N0M0 , in principe niet voor N+ tumoren , tenzij advies TWG
- Dit is een goed alternatief voor cystectomie bij patiënten zonder CIS met een goede blaasfunctie die geen cystectomie wensen te ondergaan of niet fit zijn voor een neo-adjuvante chemotherapie behandeling, indien geen contra-indicatie chemotherapie of radiotherapie (CIS);
- Voorafgaand wordt bij voorkeur een zo compleet mogelijke TURT verricht.
- Bij bulky T3 tumoren bij aanvang van chemoradiatie lijkt de lokale controle lager te zijn met chemoradiatie, en heeft neoadjuvante chemotherapie gevolgd door cystectomie de voorkeur.
- Bij bulky T3 en T4 tumoren met een significante respons op neoadjuvante chemotherapie en een sterke wens tot blaasbehoud bij patiënt, kan ook gekozen worden voor chemoradiatie. Dergelijke casus altijd bespreken in de Tumor Werkgroep.
- Voorkeursschema chemoradiotherapie met mitomycine/capecitabine:
- Mitomycine C: 12 mg/m2 iv (max 20 mg): d1
- Capecitabine: 825 mg/m2 2dd: alleen op alle radiotherapie dagen (1e dagelijkse dosis ongeveer 1 uur voor RTx innemen).
- Radiotherapie: 5x per week gedurende 4 weken.
- Alternatief is chemoradiatie met 5FU/mitomycine:
- 5-Fluorouracil: 500 mg/m2/dag iv: d1-5 + d16-20
- Mitomycine C: 12 mg/m2 iv: d1
- Radiotherapie: 5x per week gedurende 4 weken in totaal.
Bij capecitabine/5-FU bevattende schema’s: altijd DPD genotypering en enzymactiviteit inzetten vooraf!
- Derde keus chemoradiatie schema bij cisplatin-fitte patiënten (bij kleincellig carcinoom, neuro-endocrien carcinoom en PCC): cisplatin wekelijks volgens hoofdhalsschema:
- Cisplatin 40 mg/m2 ,dag 1, 8, 15, 22.
- Radiotherapie: 5x per week gedurende 4 weken in totaal.
-
Neoadjuvante chemotherapie voor spierinvasief blaascarcinoom
- Neo-adjuvante chemotherapie wordt besproken bij patiënten met T3-4aN0M0 bij tumoren uitgaande van de blaas (in principe niet voor T2 tumoren en niet voor upper tract tumoren).
- Gemcitabine plus cisplatin (4 kuren) als klaring > 60 ml/min (bij borderline 24-uurs creatinine klaring). Na 3 kuren een CT scan en bespreken in de TWG urologie in verband met aanmelding OK.
- Gemcitabine, 1000 mg/m2 d 1, 8
- Cisplatin, 70 mg/ m2 d 1 (indien klaring <60 ml/min en >50ml/min, 75% cisplatin)
- Overwogen kan worden 6 kuren dose dense MVAC met G-CSF (bij zeer fitte/jonge patiënten).
- Methotrexaat: 30 mg/m2 d 1
- Vinblastine: 3 mg/m2 d 2
- Adriamycine: 30 mg/m2 d 2
- Cisplatin: 70 mg/m2 d 2
- Geen gemcitabine plus Carboplatin aanbieden voor cisplatin-unfitte patiënten (tenzij op advies TWG).
- Geen neoadjuvant RT aanbieden.
- Gemcitabine/carboplatin à 3 weken als klaring < 50 ml/min
o Gemcitabine, 1000 mg/m2 d 1, 8
o Carboplatin, AUC 4.5 d 1
-
Chemotherapie bij lokaal gevorderd blaascarcinoom (‘inductie’ behandeling) bij T4N0 of T3/4N1 M0, waar bij goede respons na 3-4 cycli platinum-bevattende chemotherapie wordt overwogen de chemotherapie te vervolgen met een cystectomie met lymfklier dissectie voor lokale controle.
- Indien fitte patiënt: Gemcitabine plus cisplatin à 3 weken (6 kuren) als klaring > 60 ml/min (zie hieronder) bij fitte patiënt.
- Gemcitabine: 1000 mg/m2 d 1,8.
- Cisplatin: 70 mg/m2 d1 kuur interval.
- Of Gemcitabine plus 75% cisplatin à 3 weken , 6 kuren) als klaring <60 en > 50 ml/min of cisplatin verdeeld over 2 dagen.
- Gemcitabine: 1000 mg/m2 d 1,8.
- Cisplatin: 70 mg/m2 d1 (hier 75% van of cisplatin of 35 mg/m2 dag 1 en dag 2, kuur interval 21 dagen.
- Gemcitabine/carboplatin à 3 weken als klaring < 50 ml/min.
- Gemcitabine, 1000 mg/m2 d 1, 8.
- Carboplatin, AUC 4.5 d 1.
-
- Bij pT3/T4 en/of N+ ziekte na cystectomie, komt patiënt in aanmerking voor adjuvant immunotherapie met nivolumab gedurende 1 jaar enkel bij een PD-L1 positieve tumor.
- Indien er geen neo-adjuvante chemotherapie is gegeven bij jonge fitte patiënten en er geen mogelijkheid tot het geven van adjuvant nivolumab, dan kan overwogen worden om adjuvant gemcitabine-cisplatin te bespreken.
- Bij uppertract tumoren kan worden geadviseerd om adjuvant chemotherapie aan te bieden (zie hiervoor de upper tract urotheelcelcarcinoom tegel).
Upper tract urotheelcel carcinoom
Er is geen indicatie voor neo-adjuvante chemotherapie bij upper tract tumoren. In de POUT studie (Birtle et al. Lancet 2020) bij respectabel upper tract UCC geeft adjuvant 4 kuren cis/carbo-gemcitabine significante winst ten opzichte van follow-up (3-jr DFS 71% vs. 46%, HR 0.46 (95% CI 0.30-0.71). De voorlopige OS data zijn niet significant: 3-jr OS 79% vs. 67% (HR 0.72 (0.47-1.08). De winst in DFS wordt gezien bij patiënten met T3/4N0-1.
Voorlopig is deze behandeling nog geen standaard behandeling.
Voor gemetastaseerd upper tract urotheelcelcarcinoom, zie gemetastaseerd urotheelcelcarcinoom.