Behandelmogelijkheden
Neo-adjuvante therapie
Om de indicatie voor neo-adjuvante behandeling te stellen is het advies een echo te verrichten van de aanpalende lymfeklierstations bij pT1b- pT4a melanomen. Bij pT4b melanomen wordt zowel een echo als een PET CT verricht, omdat de kans op metastasen op afstand hierbij groter is.
lees meerNeo-adjuvante therapie
- Bij patiënten met een palpabele lymfeklier of een lymfeklier die op echo of PET al te zien is (klinisch N+) is er een indicatie voor neo-adjuvante behandeling met ipilimumab 1 mg/kg en nivolumab 3 mg/kg.
- 2 cycli ipilimumab nivolumab a 3 weken voor de operatie.
- Beeldvorming in week 5 ter beoordeling van resectabiliteit.
- Klierdissectie en eventueel re-exciise van primaire melanoom in week 6-7, zo mogelijk in verwijzend ziekenhuis.
- Beoordeling door Medische Oncologie Radboudumc in week 9: is er een indicatie voor adjuvante behandeling? Er is een indicatie indien het aantal vitale tumorcellen in het pathologie preparaat > 10% is.
- Start adjuvantnivolumab 480 mg een keer per 4 weken gedurende 10 giften, maximaal 6 weken na operatie.
- Tijdens adjuvante behandeling beeldvorming iedere 4 maanden om daarmee onnodig doorbehandelen bij progressie, blootstelling aan potentiële toxiciteit en kosten voor de samenleving zoveel als mogelijk te voorkomen.
- Follow-up tijdens en na adjuvante behandeling is gelijk aan de situatie zonder neo-adjuvante behandeling.
Adjuvante behandeling
Stadium IIIa met een micrometastase, Stadium IIIb en IIIc en IIId en volledige gereseceerd stadium IV. (AJCC 8)
lees meerGemetastaseerd cutaan melanoom
Standaard behandeling, immunotherapie of doelgerichte therapie.
lees meerGemetastaseerd cutaan melanoom
-
Prognostisch ongunstige factoren zijn:
- ECOG performance status >1
- Verhoogd LDH (<ULN; 1-2x ULN; >2x ULN)
- Metastasen in > 3 orgaansystemen
- Aanwezigheid van lever- en hersenmetastasen
-
Eerstelijns behandeling:
In principe zullen alle patiënten aanspraak kunnen maken op behandeling met combinatie immunotherapie:
- Nivolumab 1mg/kg + ipilimumab 3mg/kg à 3 weken gedurende 4 cycli, gevolgd door onderhoudsbehandeling nivolumab 480 mg à 4 weken, te starten 6 weken na combinatie therapie.
- Responsevaluatie na 12 weken; te continueren tot maximaal 2 jaar, bij partiële respons of complete respons eerder te staken (SAFE STOP ipilimumab nivolumab).
- Bij asymptomatische hersenmetastasen, niet groter dan 3 cm die niet eerder behandeld zijn, is de kans op clinical benefit in het brein 57% met combinatietherapie met een intracraniële progressie vrije overleving van 10 mnd.
Overwegingen om toch te kiezen voor monotherapie immunotherapie zijn:
- De te verwachten toxiciteit van de combinatie behandeling is fors (~55% graad 3).
- BRAF WT patiënten hebben een zelfde progressie vrije overleving en overall survival op nivolumab als op ipilimumab nivolumab. BRAF mutanten hebben wel voordeel van ipilimumab nivolumab.
- Nivolumab 6 mg/kg of fixed dose 480 mg, à 4 weken.
- Respons evaluatie na 12 weken; te continueren tot maximaal 2 jaar, eerder te staken bij partiële respons of complete respons.
- Pembrolizumab, à 3 weken. Dosering afhankelijk van gewicht: 100/150/200 mg.
- Responsevaluatie na 12 weken; te continueren tot maximaal 2 jaar, eerder te staken bij partiële respons of complete respons.
Tweedelijns behandeling:
- Indien progressie > 6 maanden na eerdere behandeling met anti-PD1 (in adjuvante dan wel gemetastaseerde setting: ipilimumab nivolumab, TIL therapie dan wel BRAF MEK remmers.
- Indien progressie < 6 maanden na eerdere behandeling met anti-PD1: Ipilimumab 3mg/kg, à 3 weken, maximaal 4 cycli, TIL therapie dan wel BRAF MEK remmers.
- Herintroductie van anti PD1 na falen op anti PD1 geeft objectieve respons van 15% (Betof warner JCO 20).
-
In principe zullen alle patiënten met een activerende BRAF mutatie (BRAF V600E/K) aanspraak kunnen maken op combinatiebehandeling doelgerichte therapie:
- Dabrafenib 2dd 150mg p.o. + trametinib 1dd 2mg p.o. continu
- Encorafenib 1 dd 450 mg p.o. + binimitenib 2 dd 45 mg p.o. Continu
- Responsevaluatie na 12 weken; bij stabiele ziekte/ partiële respons/ complete respons te continueren (geen maximum duur; behandelen tot progressieve ziekte of toxiciteit)
Overige mutaties:
Bij acrale en mucosale melanomen met een c-kit mutatie (20-30% van acrale/ mucosale melanomen):
- Imatinib 1dd 400mg p.o. Continu bij exon 11 en 13 mutaties
- Responsevaluatie na 8-12 weken; indien respons uitblijft dosering ophogen naar 2 dd 400 mg. Bij stabiele ziekte/ partiële respons/ complete respons te continueren tot progressieve ziekte of toxiciteit)
- Imatinib 2 dd 400 mg p.o. Continu bij exon 17 mutaties of andere resistente mutaties.
Voor patiënten met een activerende NRAS mutatie is er geen standaard doelgerichte therapie beschikbaar.